別記様式第２号（第５条関係）

内定証明書

　以下の者の採用を内定したことについて証明いたします。

１　内定者情報
フリガナ		
氏名		
生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日	

２　採用活動情報
面接・試験日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
実施場所	会社住所と同じ　　・　　それ以外の場所	
	（※それ以外の場所の場合、住所を記載してください。）
	
内定日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
交通費支給額	（※交通費を複数回支給している場合は、総額ではなく上記面接・試験日の１日分について記載してください。支給していない場合は０を記載してください。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　就業条件等
入社予定日	　　　　　　　　　年　　月　　日	
就業条件	該当する場合は、チェックをつけてください。※	
	□	無期の雇用である。
□	１週間の所定労働時間が20時間以上である。	
勤務地に関する
特記事項	該当する場合は、チェックをつけてください。※	
	□	転勤・出向・研修等による、市区町村間の住民票の異動が必要な勤務地の変更がない。（勤務地限定型社員である、勤務地が１か所であるなど）	
　　　　　　　　　※地方就職支援金の受給要件となる項目のため、チェックがない場合は対象外になります。

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者

（以下は申請者が記載してください。）

上記内定を承諾し、地方就職支援金を申請いたします。

申請者氏名：