川場村子育て世帯・若者夫婦世帯住宅取得補助金交付請求書

年　　月　　日
川場村長　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け川む第　　号により交付確定のあった場村子育て世帯・若者夫婦世帯住宅取得補助金について、川場村子育て世帯・若者夫婦世帯住宅取得補助金交付要綱第13条の規定により下記のとおり請求します。

記

交付請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振　込　先	金融機関	銀　　　　　　行
農業協同組合
信　用　金　庫
信　用　組　合	本　　　店
支店（所）	
	口座番号	当座
普通								
	口座名義人	フリガナ		
		氏名		
備　　　考