別記様式第４号（第５条関係）
年　　月　　日
川場村長　　宛て

登録事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　事業者名　　　　　　　　　　　　　　

川場村空き家バンク制度事業者登録取消届出書

年　　月　　日付登録の川場村空き家バンク制度事業者登録について、下記のとおり取り消したいので川場村空き家バンク制度事業者登録事務取扱要領第５条第１項の規定により届け出ます。

記

登録事業者番号		
取消理由