年　　月　　日

川場村長　　宛て

申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　電話番号

空き家バンク物件登録申請書

　川場村空き家バンク制度実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第６条第１項の規定により、次のとおり空き家バンクへ物件登録を申し込みます。

所在地	川場村大字	
空き家等の区分	□	空き家（建物・土地）　□　付帯物件（　　　　　　）	
取引の種別	□	売却希望　　□　賃貸希望	
取扱事業者	□	契約交渉に関わる全てについて、社団法人群馬県宅地建物取引業協会（以下「協定締結団体」という。）へ仲介を依頼します。	
	□　取扱事業者の指定あり
　　住　所：
　　業者名：
□	取扱事業者の指定なし
指定がないため、取扱事業者の指定を協定締結団体に委任します。	
添付書類	□	空き家バンク物件登録カード（別記様式第２号）
□	申請者の身分を証明するものの写し（本人の写真を貼付した身分証明書）
□	空き家等に係る建物及び土地の登記事項証明書（全部事項証明書）（発行の日から３月内のものに限る。）
□	空き家等に係る直近年度の固定資産税の納税証明書
□	所有者等以外の権利が設定されている場合は、権利者全員の空き家バンク物件登録承諾書（別記様式第３号）
□	借地に所在する空き家等の場合は、空き家バンク土地所有者同意書（別記様式第４号）	
注（１）　川場村では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、所有者等と利用希望者間で行う物件の賃借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行っていません。仲介は、協定締結団体への依頼をお願いいたします。なお、協定締結団体へ依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業（昭和27年法律第176号）の規定に基づく額の範囲となります。
　（２）　川場村個人情報保護法施行条例(令和４年川場村条例第23号)の規定の趣旨に基づき申請された個人情報は、利用希望者等への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。

※　登録期間は、原則として物件登録日から２年です。

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土地	所有者等	住所	〒
	
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	所有者等	住所	〒
	
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	所有者等	住所	〒
	
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	所有者等	住所	〒
	
		氏名		

建物	所有者等	住所	〒
	
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※	記入欄が足りない場合は、適宜追加して作成してください。