年　　月　　日

川場村長　　宛て
　　
登録事業者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印

空き家バンク制度現地調査等業務報告書兼請求書

　川場村空き家バンク制度による現地調査及び仲介に関する協定書第６条の規定により、現地調査等業務報告及び現地調査経費を請求します。

１．現地調査報告内容
物件所在地	川場村大字	
物件所有者	　	
現地調査日	　　年　　月　　日	
物件登録の可否	□	登録可能　□　登録不可	
現地調査経費	　１０，０００円（消費税込み）	

２．振込先
振　込　先	金融機関	銀　　　　　　行
農業協同組合
信　用　金　庫
信　用　組　合	本　　　店
支店（所）	
	口座番号	当座
普通								
	口座名義人	フリガナ		
		氏名		
備　　　考