産前産後期間に係る保険税軽減届出書
　　川場村長　　　　あて
　　川場村国民健康保険税条例第２４条の３に規定する出産被保険者ついて、次のとおり届け出ます。	
届出年月日	　　　　　　　年　　　月　　日	
世帯主
（納税義務者）	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　日	
	住所	　川場村	
	個人番号		
	電話番号		
出産被保険者	□　世帯主と同じ	
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　日	
	住所	　□同上

	個人番号		
出産予定日又は出産日	年　　　月　　日	
単胎妊娠又は多胎妊娠の別	単胎　・　多胎	
 ＜注意事項＞
１．この届出書は、出産予定日の６か月前から提出することができます。
２．出産後にこの届出書を提出する場合は、出産予定日の代わりに出産日を記入してください。なお、以前お住まいの市町村に産前産後期間の保険料軽減について届け出ていた場合は、その際に届け出た出産予定日又は出産日を記入してください。
３．届出に当たっては、この届出書に次の書類を添えてください。
 ①出産予定日を確認することができる書類
（出産後に届出を行う場合は、出産日を確認することができる書類）
②単胎妊娠又は多胎妊娠の別を確認することができる書類	

【事務処理欄】
軽減開始月（出産月の前月、多胎の場合は３月前）
軽減終了月（出産月の翌々月）	年　　月　から　　　年　　月	
添付書類	母子手帳・戸籍謄本・その他（　　　　　　　　　　　　　　）