別記様式第５号（第４条関係）
一般廃棄物処理業許可証再交付申請書
年　　月　　日
　　川場村長　　　　あて
住所（又は所在地）　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　川場村廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第４条第４項の規定により、一般廃棄物収集運搬業許可証（一般廃棄物処分業許可証）の再交付を受けたいので次のとおり申請します。
許可番号	　	
許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
再交付申請の理由