地方就職支援金交付請求書

年　　月　　日
川場村長　宛て

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けにより支給決定通知のあった川場村地方就職支援金について、川場村地方就職支援金支給要綱第６条の規定により下記のとおり請求します。

記

交付請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振　込　先	金融機関	銀　　　　　　行
農業協同組合
信　用　金　庫
信　用　組　合	本　　　店
支店（所）	
	口座番号	当座
普通								
	口座名義人	フリガナ		
		氏名		
備　　　考