別記様式第８号（第５条関係）
一般廃棄物処理業廃止・変更届
年　　月　　日
　　川場村長　　　　あて
届出者　	住所（又は所在地）　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
　　川場村廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第５条第３項の規定により、一般廃棄物処理業を廃止・変更したので、次のとおり届出します。
許可番号	　	
許可年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
収集運搬業・処分業の別	　	
廃止・変更年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止・変更事項	　	
廃止・変更理由	　	
　添付書類：許可証