別記様式第９号（第６条関係）
一般廃棄物処理業許可証返納届
年　　月　　日
　　川場村長　　　　あて
届出者　	住所（又は所在地）　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
　　川場村廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第６条の規定により、一般廃棄物収集運搬業許可証（一般廃棄物処分業許可証）を返納します。
許可番号	　	
許可年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
返納理由発生日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
許可証返納の理由	　１　許可期間の満了
　２　許可取消
　３　許可事業の廃止
　４　許可事業の停止命令	
備考	　	
　添付書類：許可証