別記様式第９号（第１６条関係）

川場村排水設備指定工事店申請書

　川場村長　　　　様
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申 請 者　住所　　　　　　　

名称　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　川場村排水設備指定工事店の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

店舗の所在地		
名称及び代表者名	　	
排水設備責任技術者		
添付書類	・誓約書
・設備及び器材に関する調書
・専属する責任技術者証の写し	
	・個人の場合･･･
・法人の場合･･･

住民票記載事項証明書
商業登記簿謄本
定款の写し及び代表者に係る住民票記載事項証明書

別記様式第９号（第１６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入例
川場村排水設備指定工事店申請書

　川場村長　　　　様
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　川場村○○　　　　　　　　　　

　　　　　　　　 名　　　称　株式会社○○

　　　　　　　　　　　 氏　　　名　代表取締役　○○　○○

電 話 番 号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　川場村排水設備指定工事店の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

店舗の所在地	川場村○○	
名称及び代表者名	　
　株式会社○○
　代表取締役○○　○○	
排水設備責任技術者	
　氏名　○○　○○	
添付書類	・誓約書
・設備及び器材に関する調書
・専属する責任技術者証の写し	
	・個人の場合･･･
・法人の場合･･･

住民票記載事項証明書
商業登記簿謄本
定款の写し及び代表者に係る住民票記載事項証明書