別記様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日
　　川場村長　　　　あて
申請者　　住所　　川場村大字　　　　
氏名　　　　　　　　　　
生ごみ処理機購入補助金交付請求書
　　　　　　年　　月　　日付け（川場村指令第　　号）で補助金交付決定のあったとおり、下記により請求いたします。
記
１　補助金額	　　　　　　　　　　　円	
２　振込口座	　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　支店・支所
　　　　　　　　農協	
	口座番号	
	（フリガナ）	
	口座名義